De gesloten afdeling van De Geestgronden, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (ggz) in Bennebroek, kon halverwege de jaren negentig worden omgebouwd tot een open groep. Er wonen chronisch psychotische patiënten die op geen enkel medicijn reageren en toch is het aantal incidenten er zo afgenomen dat de isoleercel er nauwelijks nog wordt gebruikt. Van der Werf, al bijna dertig jaar werkzaam in de ‘moeilijke psychiatrie’, wordt veelvuldig gevraagd om zijn aanpak te komen uitleggen. Want de sector die wordt geteisterd door agressieve incidenten zoekt naar oplossingen. Sinds een paar jaar is er eindelijk aandacht voor de problematiek, zegt Aly Dassen, bestuurslid van de FVGGZ, een koepel van vijf beroepsverenigingen in de ggz.
‘Het beeld dat het ons vak is om daar maar tegen te kunnen, moet worden rechtgezet’, vindt Ruud van Beest, geneesheer-directeur van ggz-instelling Parnassia in Den Haag.Volgens Henk Nijman, bijzonder hoogleraar forensische psychologie aan de Nijmeegse Radboud Universiteit, vindt de meeste agressie plaats op gesloten opnameafdelingen (waar patiënten vaak tegen hun wil verblijven) en op verblijfsafdelingen met chronisch psychotische patiënten. De ernst van de incidenten lijkt toe te nemen. Dassen, werkzaam bij GGZ Delfland: ‘Ik werk dertig jaar in de psychiatrie en kan me van de eerst twintig jaar niet herinneren dat er ooit met wapens werd gedreigd. ‘Maar anders dan bij de sociale dienst, in het onderwijs of het openbaar vervoer, sectoren waar het geweld ook hoogtij viert maar waar agressievelingen kunnen worden weggestuurd en geweigerd, kan het personeel in de zorg vaak geen kant op. Wie vrijwillig wordt behandeld en zich misdraagt, kan worden geweerd, maar op gesloten afdelingen is dat onmogelijk. Om de situatie op de afdelingen beheersbaar te houden, is repressie lange tijd als de enige remedie beschouwd. Waar elders in Europa speciale interventieteams worden ingezet of rustgevende medicatie uitkomst biedt en opsluiting in de separeercel niet eens is toegestaan, worden gewelddadige patiënten hier veelvuldig eenzaam opgesloten.
Zo’n achttienduizend keer per jaar belanden patiënten in de separeer, velen bij herhaling, soms weken, soms maanden. De Nederlandse wetgeving werkt daarbij niet mee: gedwongen medicatie is aan strenge regels gebonden. Die repressieve aanpak blijkt niet succesvol. Onderzoek wijst uit dat het aantal agressie-incidenten in Nederland veel hoger is dan in de ons omringende landen. Bijna alle instellingen hebben de afgelopen jaren technische voorzorgsmaatregelen genomen (beveiliging, videocamera’s), bijna allemaal hebben ze opvang voor getraumatiseerde medewerkers, bijna overal kan personeel een training over omgaan met agressie volgen. Maar ggz-medewerkers, constateert de Arbeidsinspectie, voelen zich onvoldoende beschermd. Ze worden bang of ziek of veranderen soms van baan. Het is verbazingwekkend, zegt trauma-en agressiedeskundige Huub Buijssen, dat een gevaarlijke sector als de psychiatrie geen landelijk beleid heeft om het geweld in te dammen. Geen expertisegroep, geen deskundigen die als vraagbaak kunnen fungeren, nauwelijks toepassing van de kennis die in andere landen is opgedaan. ‘Niets van wat we doen is gebaseerd op wetenschappelijke inzichten’, erkent Johan Verburgt, docent gezondheidsrecht en ethiek en verpleegkundige op een opnameafdeling bij GGZ West Noord Brabant. ‘Het is hier knap houtje-touwtje en de gevolgen zijn voor het frontpersoneel’, zegt psycholoog Van der Werf. ‘Ik maak me daar grote zorgen over.’ Van der Werf is sinds vijf jaar lid van een Europese denktank van onderzoekers die informatie uitwisselen over de aanpak van geweld en dwang in de psychiatrie. Heel langzaam dringt ook in Nederland het besef door dat bescherming vooral met preventie te maken heeft.’ We moeten zoeken naar de reden van de agressie’, zegt Van Beest van Parnassia. Peter Turpijn, directeur algemene zaken bij de Utrechtse ggz-instelling Altrecht: ‘We kunnen medewerkers wel trainen hoe ze ingrijpen bij incidenten maar we moeten ook onderzoeken waarom patiënten zo agressief reageren. Zodat het de keer daarop misschien kan worden voorkomen.’ Altrecht heeft daarom op een afdeling zelfs een agressiecoach in dienst.
Registeren blijkt van groot belang. Hoogleraar Nijman, ook onderzoeker in tbs-kliniek De Kijvelanden, zweert bij het gebruik van de SOAS, een in Zweden ontwikkeld observatieformulier waarop verpleegkundigen vlot kunnen aankruisen wat aanleiding, aard en gevolgen van het incident waren. ‘Als zij voor de tiende keer moeten opschrijven dat een patiënt tijdens het eten agressief is, worden ze vanzelf gedwongen daarover na te denken. ‘Dan wordt vaak duidelijk hoe de scheidslijnen lopen in het team, weet Van der Werf. Hij maakt onderscheid tussen de realisten, die praten over agressie beschouwen als aandacht voor negatief gedrag, de idealisten, die gebruik van geweld zien als uiting van machteloosheid, en de twijfelaars die vinden dat beiden een beetje gelijk hebben. Ziek of stout? Dat is de vraag die moet worden beantwoord en de ‘cowboys’ en ‘softies’ komen moeilijk nader tot elkaar. Sinds kort wordt hij als ‘leasepsycholoog’ ingezet op afdelingen waar het geweld uit de hand is gelopen of gevraagd te komen kijken naar een specifieke agressieve patiënt. Denk eens na over houding en taalgebruik, zegt hij dan. Het zijn vaak de verpleegkundigen die eenzijdig een veelheid aan regels opleggen, ziet hij. Ze leggen niets uit, bestraffen patiënten die ze overtreden met opmerkingen als: ‘Ja zo werkt het hier niet hè!’
Bijna de helft van alle agressie-incidenten komt voort uit het weigeren van een verzoek, zegt Van der Werf. ‘Een afdeling is geen militaire kazerne. ‘Hij legt ook graag uit hoe ‘waanzinnig ingrijpend’ een psychose is. ‘Het is de angst voor totale vernietiging. Het gevoel dat de grens tussen jouw binnenste en de buitenwereld wegvalt, dat anderen met jou kunnen doen wat ze willen zonder dat jij daar iets aan kunt veranderen. Dat het motief van de patiënt voorop staat, betekent voor van der Werf niet dat verpleegkundigen alles hoeven te accepteren. Bij een patiënt die een misdrijf pleegt, moet het recht zijn loop hebben, meent hij, een overtuiging die in de hele psychiatrie steeds duidelijker postvat. Van Beest van Parnassia: ‘Als agressie de vorm aanneemt van ernstige bedreigingen of fysieke mishandeling, adviseren wij om aangifte te doen.’ Peter Turpijn van Altrecht: ‘De medewerker bepaalt het zelf maar wij stimuleren een aangifte .’Sandra Franken van vakbond CNV Publieke Zaak zegt dat de verwerking van incidenten verbetert als aangifte wordt gedaan. ‘Prachtig dat medewerkers goed worden opgevangen maar als de patiënt die hen heeft aangevallen de volgende dag weer rondloopt, geeft dat geen goed gevoel.’ De vakbonden willen daarom dat het aangiftebeleid onderdeel wordt van de nieuwe cao. Bij Altrecht, Parnassia, GGZ WestNoord Brabant en tbs-kliniek De Kijvelanden kan personeel aangifte doen op naam van de instelling. GGZ Delfland denkt na over een dergelijk beleid. Steeds meer instellingen volgen dat voorbeeld. De grote angst van veel verpleegkundigen, dat aangifte gevolgen heeft voor hun veiligheid, wordt daarmee grotendeels ondervangen. Die gevolgen kunnen fors zijn, weet verpleegkundige Verburgt. ‘Patiënten nemen weleens wraak. Zelfs als je naar een andere afdeling gaat, weten ze je te vinden.
Ik heb meegemaakt bij een collega, een jonge vrouw, dat een patiënt haar bij haar woning stond op te wachten. Als het tegenzit helpen patiënten elkaar daar ook nog bij.’ Zelf is hij privé nooit lastig gevallen, zegt hij, maar hij heeft voor de zekerheid wel een geheim telefoonnummer. In zijn werk heeft hij de afgelopen 33 jaar ‘harde klappen’ gehad. ‘Slechts een keer heb ik sterretjes gezien, toen een patiënt plotseling vol uithaalde tegen mijn slaap. Verder alleen blauwe plekken en koppijn.’ Zijn liefde voor het vak is er niet minder om geworden: ‘Ik geef ook om mijn patiënten. Bert van der Werf zal blijven uitdragen dat het aantal incidenten kan worden gedecimeerd als de patiënt niet langer als ‘de vijand’ wordt beschouwd. Op ieder congres vertelt hij over Paul, die na dertig jaar op een gesloten afdeling in Santpoort ineens de maatschappij in moest en in een nieuwbouwwijk in Amsterdam-West hopeloos vastliep.Hij werd zo psychotisch en gewelddadig dat hij in de separeercel belandde. Totdat hij op Beukenhorst terecht kwam waar naar de oorzaak van zijn agressie werd gezocht. ‘Voor hem is de hele wereld onbegrijpelijk’, zegt van der Werf. ‘Ga je zo’n man bestraffen dan weet hij helemaal niet meer wat te denken en escaleert het. En fors ook.’Vorig jaar was Paul verdwenen. Een medewerker van de tuindienst had gezien dat hij bij het grofvuil een gleufhoed, een colbert en een oude aktetas had weggehaald en er te voet vandoor was gegaan. Twee dagen later werd hij door de politie teruggebracht. Van der Werf: ‘Hij had gehoopt dat hij bij de maatschappij hoorde, omdat de mensen in de maatschappij een hoed, een colbert en een aktetas dragen. Maar hij was alleen maar bang geweest. Hij wilde voortaan graag in Beukenhorst blijven. Want daar woonden aardige mensen.’
Huub Buijssen (2009) Moeder lag om elf uur in bed. Negen effectieve strategieën voor de omgang met kritiek van familie. Bohn Stafleu van Loghum, 154 pagina’s
Werkpakket agressie. Agressie in de gehandicaptenzorg. Beleid, opvang en preventie